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2019年5月31日  健康保険の傷病手当金の支給要件

傷病手当金は、被保険者が次のいずれの要件にも該当する場合に、労務に服することができなかった期間について支給されます。

1. 療養のためであること。
2. 労務不能であること。
3. 継続する3日間の待期期間を満たしていること。

1. の「療養のため」とは、保険給付として受ける療養のみではなく、医師の証明等があれば自費診療、自宅療養、病後の静養に対しても支給されます。 しかしながら、そもそも保険事故の対象とならない美容整形手術のための療養等に対しては、傷病手当金は支給されません。

2. の「労務不能」とは、仕事に就くことができない状態をいいますが、必ずしも医学的基準のみで判断するのではなく、被保険者の本来の業務に堪えられるかどうかについて、社会通念に基づき判定されます。 したがって、副業や内職等に従事している場合であっても、本来の業務に就くことができないときは労務不能と判断され、傷病手当金が支給されます。 またこれとは逆に、医師の指示、又は許可のもとに半日出勤し、本来の業務を行う場合には、傷病手当金は支給されません。

3. の「待期期間」である継続した3日間は、傷病手当金が支給されません。 待期期間には、次のルールがあります。

1. 起算日は原則労務不能となった日となる。 ただし、業務終了後に労務不能となった場合には、その翌日となる。
2. 年次有給休暇で処理することが可能。
3. 待期期間の計算は同一の傷病等について1回のみ行う。
4. 労務不能の状態が公休日にあっても待期期間に含む。